Quel est en 2021 le traitement de la rhinite allergique? Une chirurgie du nez est elle utile?

La rhinite allergique est extrêmement invalidante. Tous ceux qui en souffrent le savent. Et les médecins généralistes n’en peuvent plus de voir des gens dans leurs cabinets de consultation venir se plaindre de leur nez bouché au lieu de venir pour une maladie rare et pas grave. Il faut d’ailleurs être un « expert » à la Haute autorité de santé pour oser écrire en 2018 que (1)

 » La rhinite allergique concerne une taille importante de population mais sa gravité est faible. De ce fait le fardeau de la rhinite allergique persistante, modérée à sévère, est faible. »

La rhinite est en constante augmentation

La rhinite allergique varie de 19 à 28 % chez l’adulte (2). Elle est en constante augmentation.

Se déclenchant en un même lieu (unité de lieu), en un même temps (unité de temps) et avec la même action (unité d’action), la tragédie en trois actes commence. C’est celle qui se déclenche tous les printemps lors des randonnées, celle qui vous pourri le séjour chez les beaux-parents (comme s’il y avait besoin de ça) ou enfin celle qui achève la bataille de polochon en plumes pourtant gagnée.

Il y a une deuxième triade, celle des symptômes. Éternuements, nez bouché et nez qui coule comme de l’eau, voici les signes habituels de la rhinite allergique. J’y ajouterai volontiers l’abominable démangeaison impérieuse du nez, de l’oreille ou du palais qui transforme tout être civilisé en animal brut, se cachant pour frotter, gratter, presser, rincer l’organe infâmant qui concentre toute attention.

Alors quoi, n’y a t il que l’allergie pour faire couler autant les nez ? l’encre ?

L’histoire de la rhinite allergique est une tragédie

Non, évidemment. Il y a d’autres rhinites chroniques que doit éliminer l’allergologue. en répondant à la question : est-ce allergique ? Ce n’est pas de la rhinite allergique quand il s’agit de :

• rhinites infectieuses : les plus fréquentes. Microbiennes. Aiguës, intermittentes ou chroniques
• rhinites médicamenteuses : causées par l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC, pour l’hypertension artérielle), les alpha adrénergiques, les bêta bloquants, certains contraceptifs, l’oxymetazoline et la phenylephrine. Ces deux derniers étant d’ailleurs utilisés pour traiter les rhinites 😉
• rhinites hormonales : du cycle, de la puberté, de la grossesse ou encore liée à une dysthyroïdie ou une acromégalie…
• rhinites physiques : conditions de travail extrêmes, chaud, froid etc.
• rhinites chimiques : environnement riches en irritants (tabac, cannabis, cocaïne, encens, huiles essentielles en diffusion, etc.)
• les NARES : rhinites non allergiques à éosinophiles. Qui ressemblent à la rhinite allergique, tous ses symptômes cliniques, mais sans la triade dramatique (unité de lieu, de temps, d’action) avec parfois de l’asthme et de l’intolérance à l’aspirine et aux AINS (maladie de Fernand Widal)
• les rhinites « granulomateuses » : un truc rare de médecin (wegener, sarcoïdose etc.)
• les rhinites mécaniques : déviation de cloison nasale, corps étranger, hypertrophie turbinale, hypertrophie des végétations, atrophie choanale, variations anatomiques, tumeurs bénignes (polypose) ou malignes (cancers) etc.

La rhinite allergique étant confirmée, l’allergologue à l’habitude de la typer : intermittente (moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines par an), persistante (plus de 4 jours par semaine et plus de 4 semaines par an), légère (sommeil, activités professionnelles, activités de loisir : tous normaux), sévère (perturbation du sommeil, des activités professionnelles ou de loisir).

Traitez ce nez monsieur ! Vous inondez

Évidemment que je voudrais qu’il s’arrête de couler ce nez mais quoi : qu’y puis-je? N’y aurait-il pas là un allergologue qui puisse prendre soin de mon appendice et me permettre d’enfin me sentir mieux!

La rhinite allergique fait consensus dans son traitement : un anti-histaminique et un stéroïde nasal ; parfois complété d’un anti-leucotriènes voire de courtes cures de corticothérapie per os. (En 2021, il ne faut pas accepter de faire/recevoir une injection de corticoïde retard).

Oui mais voilà, moi ça ne marche pas. Je n’en peux plus

Vous avez vu un allergologue?

Si votre allergologue ne parvient pas a trouver le traitement qui vous convient cela ne veut pas dire qu’il faut foncer sur une chirurgie du nez. Tenter votre chance avec un autre allergologue.

Il va vérifier à nouveau le type de rhinite qui vous affecte, revoir le traitement, ses modalités de prise, peut-être mettre en place une immunothérapie allergénique (désensibilisation), bref : il va vous sauver le nez.

Pourquoi la chirurgie du nez n’est pas la solution ?

Mais quand même : je voudrais me faire opérer du nez, seule la chirurgie me sauvera, je le sais, je le sens, enfin non, je ne sens plus justement.

La chirurgie de la rhinite allergique n’a pas la côte en France. Les consignes sont très claires dans les recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique :

« La chirurgie n’a pas sa place dans le traitement de la RA (rhinite allergique). La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de pathologie nasosinusienne associée (et indépendante) de la RA et en cas d’échec ou de résultats insuffisants du traitement médical de la RA. (3)

Voilà, c’est dit : la rhinite allergique ne s’opère pas, un point c’est tout.

Il y a quand même des opérations chirurgicales proposées dans les rhinites allergiques, je l’ai lu sur internet.

• on opére surtout les pathologies associées : déviation de cloison, polype isolé, variation anatomique etc.
• mais parfois, en désespoir de cause, on opère les rhinites qui résistent au traitement médical bien conduit. Je serais vous, avant d’envisager une opération chirurgicale je demanderai un autre avis. Déjà fait ? Demandez en un troisième.

La chirurgie turbinale c’est quoi ?

Une publication récente, compare les chirurgies turbinales (4). Ce terme barbare mérite quelques explications.

Votre nez est divisé en deux parties par une cloison nasale, devant il y a du cartilage, derrière de l’os. De part et d’autre, vous avez trois étages de replis, en escargot, que l’on appelle les cornets : ils jouent un rôle de turbine en faisant partir en turbulences l’air que vous respirez. Cet air rentre alors dans des cavités que vous avez dans les os de la face (les sinus) où les poussières se déposent, l’air s’y humidifie, se réchauffe. Il peut ensuite venir tranquillement alimenter vos bronches en air sain. Vous voyez le concept?

Seulement voilà, parfois dans la rhinite, ces cornets sont gonflés (on dit « oedématiés ») et gênent mécaniquement la circulation de l’air. Le chirurgien est tenté d’y mettre un coup là, paf et hop on n’en parle plus : c’est dégagé.

Sauf que non. La sensation de nez bouché n’est pas liée à l’intensité de l’obstruction nasale réelle. Si votre allergologue fait (il devrait) des rhinomanométries antérieures, il mesurera les débits de votre nez, et trouvera parfois un nez très performant là où vous aurez la sensation d’un nez totalement bouché.

Le syndrome du nez vide

Lorsque les chirurgiens se sont lancés dans la chirurgie de la rhinite allergique, les allergologues ont vu arriver des patients désespérés. Leur nez était désormais bien vide, mais alors bien bien vide, et ils avaient toujours la sensation de nez bouché. On a appelé ça le syndrome du nez vide, on a fait ahlala c’est bien embêtant et puis on est passé à autre chose. On vous l’avez dit de pas vous faire opérer.

Les chirurgiens n’aiment pas perdre. Et puis ce sont des humains eux aussi! Si vous venez les voir avec votre nez bouché depuis dix ans, que vous êtes bien désespérés et qu’enfin, l’individu est empathique (je vois des non chirurgiens qui se moquent) : il va vous proposer une solution.

La turbinectomie inférieure se voit ainsi déclinée en de multiples versions : résection sous muqueuse, résection par coagulation ou enfin laser (argon, kpt, Co2, yag, diode etc.) et l’article fait la liste des effets secondaires moins fréquents, peut-être, avec une technique ou avec l’autre.

L’auteur de l’article sait conclure : le principe général c’est de toucher au moins de choses possible. Respecter la muqueuse, oui, mais pour le reste on ne sait pas vraiment si une technique est meilleure que l’autre.

Vous voulez toujours vous faire opérer? Abandonnez vraiment cette idée.

1– Avis HAS sur le remboursement des APSI

2– D. Charpin. Epidémiologie mondiale de l’allergie respiratoire – Revue française d’allergologie vol 60, n° 4. juin 2020.

3– Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues)

4– Surgical Treatment for the Refractory Allergic Rhinitis: State of the Art

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